CISC
个体化诊疗理念指导冠心病介入技术中国冠心病介入沙龙（CISC）在十几年来为我国PCI技术的普及与提高作出了重要贡献。尤其以其亲民、接地气、贴近临床的会议特色受到临床医师的欢迎。许多介入医师表示，每年年初在沙龙会上能够见到全国同道分享临床上各色精彩病例，并在讨论与思考中有所收获。在会议召开前夕，《门诊》特别邀请大会主席、我国著名的介入心脏病学专家吕树铮教授接受采访，来阐述他对个体化诊疗指导冠心病介入技术的理念。
大会主席：吕树铮教授中国冠心病介入沙龙（CISC）专 访INTERVIEW
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《门诊》
每年CISC的会议主题及各板块内容都十分明确,包括左主干与分叉、CTO、钙化、并发症等专场。请问在此基础上您有哪些新的构想？
吕树铮教授
冠心病介入沙龙与其他学术会议的定位有所区别，我们的目标在于使CISC更贴近临床，直接为临床诊疗工作服务，尤其是针对目前个体化医疗或精准医疗的大背景下的临床实践。在过去，临床医师进行诊疗工作的主要依据是教科书，虽然里面的知识很可靠，但往往由于更新较慢而没能及时涵盖医学的新进展。甚至一些最新研究成果已经被指南所认可，但教科书会滞后相当长的时间。
再看各种临床指南，通常二三年修订一次，会及时增加一些新的临床证据或对某些不准确的观点进行修正。于是原来在指南上是Ⅰ类适应证，可能更新后会被降低成Ⅱa类适应证，也有部分适应证推荐级别会上升。总之社会在发展，科学在进步，临床医学尤其是心血管病学的变化更新非常快。因此，临床医师仅依据教科书进行诊疗工作是远远不够的，即使完全参照指南来，也经常会遇到一些有争议的问题和没有覆盖的点。
冠心病介入沙龙希望将这些指南尚未覆盖的知识和技术传播给广大的临床医师。例如，一些少见病基本不可能开展大样本的临床试验，或者有些临床问题如果想通过试验验证又违反了伦理学，但在临床工作中的确会遇到。此外，现在开展的临床试验相当部分会受到医药公司商业利益的影响，而反观一些很老且对患者有益的治疗方法由于没有商业利益，就没有经费来推动相关试验的开展。以上这些都是我们重点讨论的内容。
总之，今年的沙龙会主要针对冠心病介入临床处理策略方面进行讨论，包括复杂病变、并发症、术中突发状况分别应该如何处理等。这是冠心病介入沙龙会议的亮点。
《门诊》
目前很流行的精准医疗是以个体化医疗为基础、随着基因组测序技术快速进步发展起来的新型医疗模式。国内医学界对其内涵进行了扩展，一些与基因无关的检测手段也被纳入精准医疗。请您谈谈针对冠心病介入治疗的精准医疗概念是否可以扩大到基因检测之外？
吕树铮教授
精准医疗是最近一年来非常受瞩目的新词汇，我认为将其称之为个体化诊疗更为贴切准确，事实上这也是心血管专科医师一直遵循的诊疗原则。例如针对冠心病患者他汀药物的应用就应个体化，大部分患者中等强度他汀就可以，一部分患者需要用高剂量他汀才能让LDL-C达标。在临床上，按照中等强度他汀剂量适用于大部分患者，这就符合用药的基本原则。但是医学统计学存在95％的置信区间，有5％区间的内容可以忽略。以降压药物为例，能够达到60％～70％的有效率就很好了。临床医师事先也不知道哪些患者更适合钙拮抗剂、ACEI还是ARB，只能在实践中尝试并调整。虽然ACEI的降压效果较好，价格也便宜，但有些患者会发生咳嗽的副反应，这时临床医师就要考虑换药。部分患者采用一种降压药物仍然不能达标，就需要考虑联合用药。这都是个体化诊疗的体现。
冠心病患者的抗栓治疗也是如此。曾经有观点认为如果发现患者对氯吡格雷低反应，如果将剂量翻倍后可能部分患者就能够解决问题，现在发现相当部分患者剂量加倍并不能解决问题，此时就要考虑换药。个体化治疗还包括介入手术，并不是所有的患者都适合采用相同的术式。个体化治疗牵涉的问题非常多，冠心病介入沙龙对每个专场的课程设置体现了这一原则，鼓励在会上共同讨论针对不同情况的个体化治疗策略。
《门诊》
不同术者采用不同的术式进行手术，可能其预后效果是相似的，也有可能结果大相径庭。有观点认为临床策略的个体化是针对患者而非术者，具体到术式选择方面还是需要统一树立规范，您对这一观点如何评价？
吕树铮教授
对于规范化治疗和个体化治疗而言，两者并不矛盾。所谓的规范是根据指南、教科书或者专家共识对临床实践做出相应的要求和规定。当然，临床工作中遇到的情况是千变万化的，即使患者的病变相似但其基础疾病和危险因素也不尽相同，因此临床医师针对不同患者实施个体化治疗的理想一定是合理的。
近年来我们发现学术会议上指南解读的内容逐渐减少，很多会议都借鉴冠心病介入沙龙的形态增加病例讨论的部分。个人认为病例讨论模式比较符合现代社会继续教育的发展趋势。在过去，我们的教育是老师照本宣科，学生死记硬背。现在我们开始提倡启发式教育。而病例讨论可以启发临床医师将所学的生理、病理、解剖及药理等知识回忆起来，再结合病例进行讨论，从最基础的东西入手，辅以各种临床技术解决相应的问题。因此冠心病介入沙龙将坚持病例讨论的特色，并做到由病例出发，结合临床基础知识和最新技术，最终归纳总结成为临床医师的诊疗思想。
《门诊》
近年来我国冠心病介入治疗的发展呈现了怎样的形态？
吕树铮教授
中国的冠心病介入治疗的发展呈现两大趋势。首先是每年各种新技术和新设备不断涌现。例如，我们希望完全可降解支架、药物球囊等新技术能够不断进步，让血管再狭窄率、血栓事件发生率不断降低，患者的手术风险降低，术后的远期疗效越来越好。冠心病介入诊疗和其他学科相比更新非常快，即使是经验丰富的临床医师，只要一年没有上手术台可能就没有发言权了。
第二种就是介入技术需要进一步推广。这和我国目前冠心病发病率和医疗资源有关，我国有13亿人口，仅靠医院根本无法满足临床所需。最近卫计委取消了原来关于介入治疗准入的政策限制，医院想要开展PCI技术，亟需技术方面的推广和支持。预计今后参加冠心病介入沙龙等学术会议医院医院。
《门诊》
完全可降解支架技术发展较快，成为近几年冠心病介入的热点。国内外专家对完全可降解支架植入后内皮覆盖及远期预后的讨论较多。请您预测未来完全可降解支架的发展趋势如何？
吕树铮教授
完全可降解支架在欧美上市时间不长，在中国还没有上市。据我了解，国外已经上市的完全可降解支架还有很多值得探讨的临床问题。BRS支架植入后可以完全降解，再血管化无疑对患者今后长期预后十分有利，如果今后需要进行搭桥手术也提高了可行性和成功率。但也有一些文献提示，完全可降解支架植入后患者血栓发生率会增高，管腔再狭窄率也相对较高，甚至血管出现正性重构，即由于炎性反应导致血管内腔增大。
在临床使用过程中，完全可降解支架比较厚且硬，部分血管扭曲、分叉病变患者会限制其应用。因此，目前看来完全可降解支架还不可能替代药物涂层支架。当然，完全可降解支架的技术不断在发展，希望它在今后的研发改进中能够消除其不利于患者血管的因素。
《门诊》
药物球囊在我国上市不久。就其临床应用而言，有专家认为高价格将限制其临床应用；也有专家认为DEB的适应证比较广泛，甚至可以取代普通球囊。您个人的看法如何？
吕树铮教授
药物球囊完全取代普通球囊并不现实，因为药物球囊不能进行预扩张。针对患者的支架内再狭窄而言，术者植入2～3个支架之后，将不再会考虑植入更多的支架，在这种情况下，术者可能会考虑选择药物球囊。它目前的高价格是由于其销售量低所导致的，如果药物球囊能够接近预扩张球囊那么高的销售量，如每年在中国销售1,,个，价格自然会降低。另外从目前的临床数据分析，药物球囊在支架内晚期管腔丢失方面可能略差于药物支架。
术者的思想也在逐渐转变，可能患者第一次出现再狭窄的时候就考虑使用药物球囊。由于我国临床医师过去没有用过药物球囊，而且使用药物球囊的手术即刻效果没有植入支架那么完美、光滑的表现。因此临床医师用药物球囊扩张，在心理上可能还有些抗拒。因此个人看来药物球囊在我国的应用还需要时间的积累。
《门诊》
抗栓治疗也是近几年冠心病治疗领域讨论热烈的问题，比伐芦定在各项研究中的结论有所争议。有观点肯定其减少出血风险的获益；也有观点认为其增加了血栓发生率；还有专家认为它能够替代肝素＋替罗非班。针对这些观点，您的看法是什么？
吕树铮教授
对于比伐芦定应用的争论，更多是基于在安全性与经济效益之间的平衡。首先，比伐芦定的价格要比肝素或低分子肝素高很多，因此如果在临床上遇到不是非常高出血风险的患者，把它推广至所有患者人群中是不合适的。正如氯吡格雷和替格瑞洛的临床效果要强于阿司匹林，当患者经过1年的双联抗血小板治疗之后，目前指南推荐采用阿司匹林单药治疗，原因就是阿司匹林的价格比较便宜。仅仅为了经济效益去过度推广某种药物是不合适的，在药物的安全性相近的情况下，为患者选择价格便宜的药物更为合理。当然，如果患者疾病处于高出血风险的情况下，临床医师考虑选择比伐芦定具有合理性。
至于比伐芦定是否可以替代肝素＋替罗非班，有临床数据显示，在急性冠脉综合征患者当中，在患者行冠状动脉造影过程中发现冠状动脉中出现血栓，应用替罗非班能够提高患者的临床获益。目前没有这类患者使用比伐芦定能够有效减少血栓发生率的临床证据，关于比伐芦定的所有试验结论只是提示它能够代替肝素，减少出血风险，并没有表明它能够替代肝素＋替罗非班。至于患者应用肝素＋替罗非班后出血风险增加，其主要原因可能与医师的习惯有关，因为肝素＋替罗非班的联合用药要求半量肝素，而临床医师往往在造影时已经给予了足量的肝素，之后发现血栓需要加用替罗非班又给予了足量的替罗非班，这样患者的血栓风险就增加了。目前也没有相关试验验证是否半量替罗非班可以解决这个问题，类似这些较为复杂、指南未涉及的问题，我们会在冠心病介入沙龙会议上与全国同道继续探讨。
医师简介
吕树铮
首都医科医院
主任医师、教授、博士生导师
首都医科医院心内科首席专家。兼任中国医促会心血管分会主任委员、中华中西医结合学术委员会委员等职。主编《冠脉介入技巧及器械选择》和《冠心病介入治疗手册》等多部学术著作。我国知名的心血管病专家，国内最早开展冠心病介入治疗的先驱者之一。获2项国家级科技进步奖、多项省部级科技进步奖，在国内外专业杂志发表学术论文余篇。
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